Scheda di ingresso

Gruppo                 

Denominazione gruppo  
Responsabile del gruppo  
Indirizzo gruppo  
Telefono gruppo  
Indirizzo responsabile  
Telefono responsabile  
Cellulare responsabile  
Posta elettronica responsabile  

Ingresso

Chiavi consegnate a  
Giorno di arrivo previsto  
Ora di arrivo prevista  
Durata del soggiorno prevista  
Numero presenti previsti  
Anticipo versato

Il sottoscritto _________________________ nato a ____________________ il __/__/__ (documento tipo _____ n. _______________ emesso da ____________________ del __/__/__) dichiara di assumersi la responsabilitÓ di eventuali danni a persone o cose causati durante il sopra indicato soggiorno nella casa della Costa di Lagomarsino di Lumarzo n.64.

Luogo e data: ___________-__/__/__

Firma_________________________